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Equidad
mcampos023
2024-11-02T11:38:00+00:00
Tu correo electrónico:
No. Póliza
No. Expediente
Vigencia
I. DATOS GENERALES
Nombre del Asegurado:
No. Identidad:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Apdo. Postal:
Nombre del Conductor:
No. Identidad:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Apdo. Postal:
Fecha de Nacimiento:
Día:
Mes
Año
Edad:
Licencia No.
Fecha de Expedición: Día:
Mes
Año
Lugar de Trabajo:
II. DATOS DEL
AUTOMÓVIL ASEGURADO
Marca
Modelo:
Serie de Chasis:
Año:
No. Motor:
Placa No.
Color:
Uso del Automóvil
Acreedor Prendario:
III. DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha Día:
Mes:
Año:
Hora:
Ciudad:
Departamento:
Lugar del accidente:
Otras señas:
¿Quién autorizó el uso del automóvil asegurado?
Autoridad que hizo el reporte:
Cómo sucedió el accidente y las causas que lo provocaron:
Daños sufridos por el automóvil asegurado:
Lugar y Fecha de Notificación
FIRMA DEL ASEGURADO
FIRMA DEL CONDUCTOR
Documentos a Adjuntar:
Licencia del conductor
Boleta circulación de vehículos participantes
Identidad del Conductor
Fotos del vehículo accidentado
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