Equidad - Facaro

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No. Póliza

No. Expediente

Vigencia

I. DATOS GENERALES

Nombre del Asegurado:

No. Identidad:

Ocupación:

Dirección:

Teléfono:

Apdo. Postal:

Nombre del Conductor:

No. Identidad:

Ocupación:

Dirección:

Teléfono:

Apdo. Postal:

Fecha de Nacimiento:

Día:

Mes

Año

Edad:

Licencia No.

Fecha de Expedición: Día:

Mes

Año

Lugar de Trabajo: II. DATOS DEL
AUTOMÓVIL ASEGURADO

Marca

Modelo:

Serie de Chasis:

Año:

No. Motor:

Placa No.

Color:

Uso del Automóvil

Acreedor Prendario:

III. DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha Día:

Mes:

Año:

Hora:

Ciudad:

Departamento:

Lugar del accidente:

Otras señas:

¿Quién autorizó el uso del automóvil asegurado? Autoridad que hizo el reporte: Cómo sucedió el accidente y las causas que lo provocaron: Daños sufridos por el automóvil asegurado: Lugar y Fecha de Notificación

FIRMA DEL ASEGURADO

FIRMA DEL CONDUCTOR

Documentos a Adjuntar: Licencia del conductor Boleta circulación de vehículos participantes Identidad del Conductor Fotos del vehículo accidentado