AVISO DE ACCIDENTE

SEGURO DE AUTOMOVIL

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No. Póliza

No. Expediente

Vigencia

I. DATOS GENERALES

Nombre del Asegurado:

No. Identidad:

Ocupación:

Dirección:

Teléfono:

Apdo. Postal:

Nombre del Conductor:

No. Identidad:

Ocupación:

Dirección:

Teléfono:

Apdo. Postal:

Fecha de Nacimiento:

Día:

Mes

Año

Edad:

Licencia No.

Fecha de Expedición: Día:

Mes

Año

Lugar de Trabajo: II. DATOS DEL AUTOMÓVIL ASEGURADO

Marca

Modelo:

Serie de Chasis:

Año:

No. Motor:

Placa No.

Color:

Uso del Automóvil

Acreedor Prendario:

III. DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha Día:

Mes:

Año:

Hora:

Ciudad:

Departamento:

Lugar del accidente:

Otras señas:

¿Quién autorizó el uso del automóvil asegurado? Autoridad que hizo el reporte: Cómo sucedió el accidente y las causas que lo provocaron: Daños sufridos por el automóvil asegurado: IV. DATOS DE LOS TERCEROS RESPONSABLES O CULPABLES DEL ACCIDENTE

Nombre del propietario:

Teléfono:

Dirección:

Nombre del conductor:

Teléfono:

Dirección:

Placa No.:

Marca:

Color:

Dirección Comercial: V. DESCRIPCIÓN DE OTRO AUTOMÓVIL O DAÑOS A LA PROPIEDAD DE TERCEROS

Nombre del propietario:

Teléfono:

Dirección:

Nombre del conductor:

Teléfono:

Dirección:

Placa No.:

Marca:

Color:

Descripción de los daños: VI. DATOS DE PERSONAS LESIONADAS

Nombre:

Edad

Identidad No.

Clase de Lesión

Lesión

Automóvil Propio Otro automóvilPeatón

Dirección:

Relación Asegurado

Nombre:

Edad

Identidad No.

Clase de Lesión

Lesión

Automóvil Propio Otro automóvilPeatón

Dirección:

Relación Asegurado

Nombre:

Edad

Identidad No.

Clase de Lesión

Lesión

Automóvil Propio Otro automóvilPeatón

Dirección:

Relación Asegurado

Hospital donde fueron atendidos:

No. de heridos

No. de Muertos

Lugar y Fecha de Notificación

FIRMA DEL ASEGURADO

FIRMA DEL CONDUCTOR

Licencia del conductor Boleta circulación de vehículos participantes (A) Boleta circulación de vehículos participantes (C) Parte de tránsito con su fallo Carta de reclamo de la empresa asegurada Presupuestos de reparación (1) Presupuestos de reparación (2) Presupuestos de reparación (3) Cotización de repuestos Autorización del asegurado para atender reclamo por riesgo “C”

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